Las mil y una caras del cáncer de mama

Los expertos diferencian hasta cuatro tumores, cada uno con abordaje y pronóstico diferentes. El reto en investigación ahora es conseguir una diana terapéutica para el triple negativo

Tiene solo un nombre pero multitud de caras. Hablar de cáncer de mama, realmente, no es hablar de una enfermedad sino al menos de cuatro diferentes, un horizonte que además se amplía conforme avanza la investigación oncológica. La heterogeneidad del tumor es algo que, sin embargo, solo se conoce cuando llega un diagnóstico y las pacientes (3.344 nuevos casos se detectaron en 2015) deben enfrentarse a la realidad de que aquel tumor que habían considerado como único y con unas tasas de supervivencia que van en aumento año tras año no es tal.

6.000

Muertes en España al año
Pese a las altas tasas de supervivencia, el cáncer de mama se lleva anualmente a cerca de 6.000 mujeres en España. Actualmente hay en marcha en España más de medio centenar de estudios clínicos sobre este tipo de tumor.

Porque detrás de los grandes avances en curación del tumor -la tasa de supervivencia global es de un 85 % a los cinco años- quedan ciertos subtipos del cáncer que son todavía grandes desconocidos para los expertos, al menos, en lo que respecta a la «llave» que ha de desactivar su crecimiento, la diana terapéutica que ayude, más directamente a cronificarlos y a que esa tasa de supervivencia siga aumentando.

Cuatro tipos

«Las pacientes realmente no saben de estas grandes diferencias entre los cuatro tipos de cáncer de mama que actualmente diferenciamos», asegura Begoña Bermejo, oncóloga del Hospital Clínico de València y vocal del Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama. «Siempre hemos hablado de cuatro subtipos de tumor», explica Bermejo, que además hoy por hoy tienen un abordaje terapéutico y unos niveles de agresividad totalmente diferentes.

«Tenemos los luminales u hormonosensibles, entre los que está el que menor riesgo de todos los tumores de mama tiene», explica la oncóloga. Después está el conocido como HER2 positivo por la sobreexpresión del receptor de crecimiento epidérmico tipo 2, la «bestia negra» de los cánceres de mama hasta que hace 15 años y gracias a la investigación se dio con su talón de Aquiles.

«Ahora es uno de los que mejor responden al tratamiento», añade la oncóloga.

En último lugar están los tumores denominados «triple negativo» porque se definen, precisamente, por lo que no tienen.

Es en este tipo de tumor donde ahora está el reto para los investigadores. «Ahora es un cajón desastre en el que encontramos hasta seis subtipos diferentes de tumor». El objetivo es seguir investigando para dar con la diana terapéutica que consiga, igual que se logró hace unos años con el HER2 positivo, «darle la vuelta» a las estadísticas a partir de encontrar la forma de evitar su crecimiento.

«Siguen siendo los más complicados pero es donde menos armas tenemos», razona Bermejo. Ahí radica, precisamente, la importancia de los ensayos clínicos. Según el Ministerio de Sanidad actualmente hay en marcha en España más de medio centenar de estudios clínicos sobre este tipo de tumor porque, pese a las altas tasas de supervivencia, el cáncer de mama se lleva anualmente a cerca de 6.000 mujeres en España, 700 en Valencia, demasiadas todavía.

La importancia del autoexamen

Debe ser un hábito para mujeres que, por edad, aún no se les recomienda hacerse mamografías.

Luminales u hormonosensibles

70 %Incidencia sobre
el total de casos diagnosticados
LUMINAL A Y BCARACTERÍSTICAS
Entre el tipo A y el B suponen el 70 % de todos los tipos de cáncer de mama.
El Luminal A es el tumor con mejor pronóstico y, en ocasiones solo necesita tratamiento hormonal. En el B se usa la quimioterapia y tratamientos hormonales. En algunos casos también terapias biológicas.

Se trata del tumor más habitual cuando hay un diagnóstico de cáncer de mama (en 7 de cada diez casos) y, además, es el de mejor pronóstico. Dentro se subdivide en luminales A y B según si tienen o no receptores para hormonas RH (estrógeno y progesterona) positivos y niveles altos del receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 2 (HER). El primero es el que mejor pronóstico tiene de todos y suele necesitar solo de intervención quirúrgica y tratamiento hormonal sin pasar por la quimioterapia. Para decidir el abordaje terapéutico se utilizan unos estudios de plataformas genéticas para identificar si el tumor tiene o no un alto riesgo. Esto sucede incluso en algunos tipos del tumor luminal B. v. s. valència

HER 2+ La «bestia negra» que dejó de serlo

20 %Incidencia sobre
el total de casos diagnosticados
HER2 +CARACTERÍSTICAS
Supone entre el 10 y el 20 % de todos los cánceres de mama.
Sus células no tienen receptores para las hormonas que favorezcan el crecimiento tumoral pero sí altos niveles de receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 2, asociado con tumores de mama más agresivos.
Además de la quimioterapia, son pacientes candidatas a terapias biológicas específicas frente a HER2.

Este tipo de tumores, que suponen cerca de dos de cada diez casos de cáncer de mama, son el principal ejemplo de lo que se consigue gracias a la investigación en medicina personalizada. Según reconoce la oncóloga del Hospital Clínico de València y vocal del Grupo Geicam de Investigación en Cáncer de Mama, Begoña Bermejo, hasta hace solo unos años tener un HER 2+ era «tener, quizá, el peor pronóstico».

Ahora, sin embargo, y gracias a los avances en el abordaje terapéutico, «si algún día podremos curar algún cáncer de mama será del tipo HER2 +», según Bermejo. La «vuelta al calcetín» en este subtipo de cáncer de mama se dio hace solo 13 años al encontrar la diana terapéutica de este tipo de tumor, la proteína sobreexpresada que ayudaba a crecer a este tipo de cáncer. Encontrado su talón de Aquiles se pudieron desarrollar fármacos específicos para bloquearlo. «Ha marcado la diferencia: según los estudios la incorporación al mercado de estos nuevos fármacos gracias a la investigación han reducido la recaída en HER2+ en un 52 % y el riesgo de muerte en más de un 30 %», explica la oncóloga. El descubrimiento de esta diana terapéutica fue «realmente un avance en medicina personalizada y el que mayor beneficio ha tenido para curar a más mujeres de cáncer de mama no solo a las de este subtipo».

Según un estudio de vida real con 2.000 pacientes en el que han participado varios centros de España, «ha habido un claro beneficio en la supervivencia y se ha comprobado que a mayor riesgo del tumor, mayor beneficio gracias a estos tratamientos». v. s. valència

Triple negativo El cajón de sastre de lo que no es

10 %Incidencia sobre
el total de casos diagnosticados
TRIPLE NEGATIVOCARACTERÍSTICAS
Suponen un 10 % del total de tumores que se detectan anualmente.
Sus células tumorales suelen tener más alteraciones genéticas, actualmente objeto de numerosas investigaciones clínicas en marcha, según el Grupo GEICAM.
Tienen una alta sensibilidad a la quimioterapia.

«Es pésimo diagnosticar algo por lo que no tiene», reconoce la oncóloga Begoña Bermejo al hablar del cuarto subtipo de tumor de mama, el triple negativo. Actualmente son «los más complicados» de tratar, precisamente, porque son los más agresivos «y donde menos armas terapéuticas tenemos», asegura Bermejo.

La definición de estos tipos de tumor se hace todavía por lo que no tienen (alta sensibilidad hormonal o del factor HER) pero aún no se ha encontrado lo que los define, lo que daría una pista para tratarlos. En ese cajón de sastre de los tumores triple negativo se están identificando hasta seis subtipos diferentes, cada uno con una diana diferente. Esta clara diferenciación hará difícil, según Bermejo, que los avances para este tipo de tumores lleguen de la mano del descubrimiento de una sola característica que sea la que les ayude a crecer y que se pueda bloquear. Más bien al contrario, actualmente se está confiando en la investigación en inmunoterapia para luchar contra ellos.

Esta línea de investigación está, de hecho, «a punto de dar sus frutos», según apunta la doctora Sara López-Tarruella, coordinadora del grupo de trabajo de la enfermedad triple negativa del Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama. «Hay esperanzas puestas en la inmunoterapia pero no será la solución global para estos tumores ya que unos se verán beneficiados y otros puede que no. Tenemos que ser capaces de descifrar la heterogeneidad de cada tumor, empezar a definirlos por lo que son para poder combatirlos», añade. Aquí cobran importancia los más de medio centenar de ensayos clínicos que están actualmente en marcha en España para buscar un abordaje a los tumores triple negativo. v. s. valència

Cáncer de mama. Ana, en el salón de su casa. Ximo Ferri
Ana, en el salón de su casa. Ximo Ferri

Ana Palomares

Paciente de cáncer de mama tipo triple negativo en un ensayo clínico.

«Entré en el ensayo clínico por mí pero también por todas las mujeres que se beneficiarán»

Ana, de 32 años, fue diagnosticada del subtipo de tumor de mama menos conocido de todos

«No me lo planteé cuando me ofrecieron entrar en un ensayo clínico. Dentro de lo mal que sabía que lo iba a pasar durante el tratamiento contra el cáncer, tenía la opción de poder ayudar y a eso me aferré. Al final entré por mí pero también por todas las mujeres que se beneficiarán, por el cambio que vas a favorecer el día de mañana». La que defiende tan fervientemente su participación en un ensayo clínico es Ana Palomares, 32 años, madre de dos hijos y con un tumor de mama triple negativo, el subtipo en el que, hoy por hoy, más a ciegas van los oncólogos.

Ana pertenece a ese 80 % de valencianas que según el Grupo Geicam de Investigación en Cáncer de Mama estaría dispuesto a entrar en un ensayo para ayudar a desarrollar nuevos fármacos, uno de los principales objetivos para los expertos precisamente para este tipo cáncer de mama.

De tratamientos, porcentajes de supervivencia e investigación sobre dianas terapéuticas, poco sabía Ana cuando el año pasado por estas fechas se notó un bulto en el pecho bajo la ducha. «Pensé que podía ser cáncer pero no le di importancia aunque al mes siguiente fui al médico de cabecera, por si acaso», recuerda Ana.

Dos visitas en dos meses diferentes para recibir, en ambas ocasiones, el mismo diagnóstico: «Que me quedara tranquila, que era un quiste de grasa, aunque seguía creciendo». A la segunda visita, «y también por si acaso», la derivaron a Gandia para hacerle una mamografía que, sin embargo, se demoró otros dos meses por un error en la solicitud. Cuando le hicieron la biopsia habían pasado cinco meses y ese grano de arroz bajo la ducha se había convertido «en una pelota». El resultado de la biopsia se lo dio entre lágrimas la misma doctora que la recibió en la primera visita. «Lloraba como si fuera mi madre por no haberlo visto aunque hizo todo lo que estuvo en su mano y no le reprocho nada. Lloró y lloramos juntas al darme la noticia».

El tratamiento, a partir de ahí, comenzó de forma rápida. Ana fue remitida al Hospital Clínico de València, al equipo de oncología especializado en el tumor triple negativo. «Yo no sabía nada del cáncer de mama. Nada. No había tenido ningún caso cercano y allí me enteré de todo. No podía dejar de llorar pero me quedé con una frase ‘De esto se sale’».

Ana: «Lo iba a pasar igual de mal en el tratamiento y, mientras, podía ayudar a más personas»

Ahí, y tomando conciencia de que tenía que pasar sí o sí por un tratamiento de quimioterapia previo a ir al quirófano, Ana dijo sí en cuanto le propusieron entrar en uno de los ensayos clínicos que se están llevando a cabo en el propio Hospital Clínico para buscar la manera de atacar más y mejor a este subtipo del tumor, todavía demasiado desconocido para los especialistas.

«Me recordaron que por edad y por el tipo de tumor sería la candidata perfecta y no me lo planteé. Lo iba a pasar igual de mal en el tratamiento y mientras, podía ayudar a más personas y a cambiar algo la situación y ahí sigo porque ahora mi lema es ‘De esto se sale’».